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学生姓名 性别 出生年月 籍贯
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诊断时间 诊断医院 诊断结果
接受过康复训练情况(时间、方式内容、效果)   
生活自理 1.能独立起床
2.能独立洗漱
3.自己上厕所
4.提示自己要上厕所,但须成年人协助
5.大小便不能自理
6.能自己独立吃饭
7.不能完全自己吃,需要人协助
8.完全要大人喂、能安静吃饭
9.吃饭会乱跑
情绪 1.情绪不稳定,爱发脾气
2.情绪较稳定,很少发脾气
3.爱哭
4.发脾气爱躺地上
5.发脾气要摔东西
饮食 1.挑食严重
2.有点挑食
3.不挑食
4.会抢别人食物
睡眠 1.睡眠规律
2.睡眠不规律
3.晚上有夜惊的现象
4.能一觉到天亮
5.会尿床
6.从不尿床
7.入睡困难
8.能自己入睡
9.会踢被子
10.不会踢被子
11.有自残行为
12.无自残行为
13.有攻击行为
14.无攻击行为
语言 1.没有语言
2.能讲一两个字
3.有语言能进行简单交流
4.有语言但不能进行交流(模仿语言)
社交 1.不和小朋友玩
2.不愿接受陌生人的触摸或拥抱。
3.不愿接受熟悉人的触摸或拥抱
4.想和小朋友玩,但是缺乏方法
5.能与小朋友分享
5.会抢小朋友玩家
5.易与小朋友打架
智力 1.与同龄小孩无异
2.智力较差
3.和同龄有明显差距
希望改善孩子哪些方面